未成年の方へ

未成年の方が、治療を希望される際には、保護者の同意が必要となります。
保護者の方が同伴できない場合、保護者同意書をお持ちいただければ、未成年の方でも治療を受けることができます。
※保護者の方は同伴できる場合、同意書は必要ありません。

また、身分証として運転免許証や学生証をお持ちいただいておりますが、当院からご両親へご連絡することはありません。

お支払いは現金・クレジットカード(VISA・マスターカード等)もご利用いただけますので、まずは診察からお気軽にご相談ください。
医療ローン(分割)でのお支払いをご希望の方は、保護者の方が医療ローンの申込者となりますので、保護者同伴でご来院をお願いいたします。

保護者同意書について

プリンターをお持ちの場合

1.下記のボタンから同意書(PDF)をダウンロード＆印刷します。
2.保護者の方に必要事項を記入してもらいます。
3.印鑑を押してもらいます。
4.診察・カウンセリング当日、当院にお持ちください。

プリンターがない、または印刷ができない場合

1.お手持ちのレポート用紙等を準備します。
2.保護者の方に下記の内容を記入してもらいます。
3.印鑑を押してもらいます。
4.診察・カウンセリング当日、当院にお持ちください。

【記入してもらう内容】

• 同意書
• ビクアスメンズクリニック秋葉原殿
• ○○(治療を受ける方のご氏名)が○○(手術・治療名)をビクアスメンズクリニック秋葉原で受けることに同意いたします。
• ○○年○○月○○日
• 保護者氏名○○
• 治療を受ける方との続柄○○
• (保護者の方の)住所○○
• (保護者の方の)電話番号○○

【書き方の例】